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关于印发《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》等的通知

发布时间:2017-03-14 00:00:00

关于印发《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》的通知?

巴政发[2000]126?

各县市人民政府,州人民政府各部门、各直属单位:?

????现将《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》印发给你们,请遵照执行。?

巴音郭楞蒙古自治州人民政府?

2000年8月15日?

巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案

????为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划(草案)》(新政发[1999]30号),加快自治州城镇职工基本医疗保险制度改革步伐,维护自治州城镇职工的基本医疗权益,保持、恢复和增进城镇职工的健康和工作能力,维护社会的稳定,促进生产力的发展,减轻国家和用人单位的负担,结合自治州的实际,制定本《实施方案》。?

????一、改革的目标和原则?

????(一)目标:?

通过改革现行公费医疗和劳保医疗制度,建立起覆盖城镇所有劳动者、适应自治州经济发展水平和保障城镇职工基本医疗需求的基本医疗保险统帐结合的新制度,完善社会保险体系,提高城镇职工的健康水平。?

????(二)原则:?

????1、城镇职工基本医疗保险水平要与自治州社会经济发展总体水平及财政、用人单位和职工个人实际承受能力相适应的原则;?

????2、自治州境内城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险并实行属地管理的原则;?

????3、有利于减轻企、事业单位社会负担,有利于建立现代企业制度的原则;?

????4、建立对医患双方的制约机制,促进医疗机构深化改革,加强内部管理,提高医疗服务质量和工作效率,遏制医疗费用过快增长的原????则;?

????5、坚持区域卫生统一规划的原则。有计划、有步骤地推进企、事业单位医疗机构的社会化,逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用的原则;?

????6、实行政事分开的原则。劳动保障行政部门负责制定政策、规章、标准,加强管理与监督,保证基金的合理使用;社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、给付和营运;?

????7、基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则;?

????8、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担的原则。?

????二、改革的主要内容:?

????(一)覆盖范围:?

????自治州城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。乡镇企业及其职工暂不参加基本医疗保险统筹。?

结合自治州的实际,应积极推进,整体部署,分步实施,稳妥有序,不搞一刀切。?

????(二)统筹单位:?

????自治州基本医疗保险制度改革实行州级统筹,全州所属县市为一个统筹单位。所有用人单位及其职工(含中央、自治区驻州单位,国家、自治区另有规定的除外)都要按照属地管理原则参加自治州基本医疗保险统筹,执行统一的政策和标准。?

????自治州驻外地办事机构,按照属地的原则参加所在地的基本医疗保险。?

????(三)基本医疗保险费的缴纳?

????城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险依法强制实施。停止缴纳基本医疗保险费的单位和个人,停止享受基本医疗保险待遇。对无故不缴、拒缴基本医疗保险费的单位和个人,除暂停其享受基本医疗保险待遇外,还将依照有关法规给予处罚。根据国家和自治区有关规定,结合自治州的实际,自治州用人单位缴费率确定为职工工资总额(含退休人员养老金,退职人员生活费,下同)的6%;职工个人缴费率确定为本人工资收入的2%;非公有制企业和个体经济组织业主及其从业人员缴费基数不低于自治州上年度社会平均工资水平。随着自治州经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。?

????(四)基本医疗保险费的来源及列支渠道?

????1、用人单位缴费来源及列支渠道:?

????⑴机关和财政供给的社会团体、事业单位缴纳的基本医疗保险费,按财政隶属关系由财政作出预算安排列支,其它事业单位缴纳的基本医疗保险费,从其事业收入或经营收入支出中列支;?

????⑵企业缴纳的基本医疗保险费,属在职职工的,从职工福利费中列支,属退休(退职)人员的从劳动保险费中列支;?

????⑶国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费部分,均由再就业服务中心按照当地上年度社会平均工资的60%为基数缴纳;?

????⑷私营企业和外商投资企业缴纳的基本医疗保险费允许在经营成本中列支,税前予以扣除。?

????⑸个体经济组织业主及其从业人员缴纳的基本医疗保险费允许在经营成本中列支,税前予以扣除。?

????2、职工个人缴费从本人工资收入中扣缴。其中停薪留职人员的基本医疗保险费全部由个人负担,由保留其劳动关系或人事关系的单位代扣代缴。?

????(五)基本医疗保险基金的银行计息办法。?

????基本医疗保险基金当年筹集的部分,按银行同期活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保险财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。?

????(六)建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户?

????基本医疗保险基金是指用人单位和职工个人缴费所形成的全部基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,由自治州社会保险经办机构统一管理。?

????1、基本医疗保险统筹基金。自治州、县(市)社会保险经办机构从用人单位缴纳的基本医疗保险费中提取68%作为基本医疗保险统筹基金,基本医疗保险统筹基金由全体参保人员共同享有,具有强烈的共济性质,由自治州社会保险经办机构根据参保者医疗需要,统一调剂使用。?

????基本医疗保险统筹基金不敷使用时,由社会保险经办机构通过银行专项贷款(财政贴息)解决,所贷款额通过下一统筹年度适当提高费率或其他办法筹资偿还。?

????2、基本医疗保险个人帐户。在职职工个人帐户,由职工个人缴纳的基本医疗保险费和社会保险经办机构将用人单位缴纳的基本医疗保险费的32%按不同年龄段划入个人帐户组成。退休(退职)人员的个人帐户也由两部分组成,一部分从单位缴纳的基本医疗保险费的32%部分按本人上年退休(退职)费的2%先行提取;另一部分从32%的剩余部分中以本人退休(退职)费为基数,按3个不同年龄段分档划入个人帐户。具体划入比例为:?

????35岁以下(含35岁)的按本人上年度平均工资收入[退休(退职)费,下同]的1%划入;?

????36岁至45岁(含45岁)的按本人上年度平均工资收入的1.6%划入;?

????46岁以上(含46岁)的按本人上年度平均工资收入的1.9%划入;?

????达到法定正常退休年龄(含提前退休工种)办理退休手续的人员在以上最高划入比例基础上再多划入0.5%(未达到法定正常退休年龄退休的人员不得多记入,待达到法定正常退休年龄时再多划入0.5%)。?

????在职职工及退休(退职)人员个人帐户本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。?

????3、统筹基金和个人帐户的支付范围?

????统筹基金和个人帐户基金分别核算,分开管理,不得互相挤占、透支。统筹基金支付住院医疗费用;个人帐户基金主要支付门诊医疗费用。?

凡参加基本医疗保险的人员(以下简称参保人)必须到由社会保险经办机构指定的定点医疗机构就诊和定点零售药店购药,按下列办法支付相应的费用:?

????①个人帐户主要用于支付参保人在定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药所发生的费用,个人帐户不足支付时由个人现金自付。个人帐户结存额也可以用于支付参保人住院时起付标准以下的自付费用。?

????②统筹基金用于支付参保人住院时应由统筹基金支付的费用。统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上年度职工年平均工资的10%,最高支付限额为上年度职工年平均工资的4倍。起付标准具体为:二级医院625元,亚二级医院500元,一级及以下医院375元,最高支付限额为25000元。每个统筹年度由自治州统一调整发布。一个统筹年度内多次住院,第一次住院起付标准不足625元的,第二次住院应补足起付标准625元,住院费用累加计算,不得超过最高支付限额。起付标准以下的住院费用,由职工个人自付(也可用个人帐户支付);起付标准以上至最高支付限额的住院费用,主要从统筹基金中支付,但个人也要负担一定的比例。根据国家劳动和社会保障部、卫生部、中医药管理局印发的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的精神,结合自治州的实际,对参保人在不同等级的定点医疗机构就医,其个人负担费用的比例有所差别。具体负担比例(不含规定的特殊检查、治疗项目和乙类药品自付部分)为:在二级医院就医,起付标准以上至5000元(含5000元)以内自付20%,5001元至10000元(含10000元)自付18%,10001至最高支付限额自付16%;在亚二级医院就医,起付标准以上至5000元(含5000元)以内自付16%,5001元至10000元(含10000元)自付14%,10001元至最高支付限额自付12%;在一级及以下医院就医,起付标准以上至5000元(含5000元)以内自付12%,5001元至10000元(含10000元)自付10%,10001元至最高支付限额自付8%。?

在上述自付比例的基础上,年龄在41—50岁(含50岁)的自付比例递减一个百分点,51岁以上的自付比例再递减二个百分点。达到法定正常退休年龄(含提前退休工种)办理退休手续的退休人员在以上各自付比例的基础上少负担0.5%。?

????参保人进行特殊检查、治疗和使用乙类药品时,其费用先自付20%,剩余部分再按上述自付比例计算。?

????超过最高支付限额的医疗费用,可由大病医疗互助金予以补助(大病医疗互助金管理办法另行制定),也可通过补充医疗保险、商业保险、社会救助等途径解决。?

????(七)特殊人员医疗保险待遇?

????1、离休人员、老红军不参加基本医疗保险,其原享受的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,按财政隶属关系由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法另定。?

????2、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险,其原享受的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。医疗保险管理办法另定。?

????3、退休(退职)人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对达到法定正常退休年龄(含提前退休工种)办理退休手续的退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例,分别比在职职工多计入0.5%和少负担0.5%。?

????4、达到法定正常退休年龄(含提前退休工种)办理退休手续的退休人员,也包括医疗保险改革启动前达到正常退休年龄的提前退休人员,享受一次性医疗保险改革启动资金待遇,按自治州上年度职工平均工资10%的标准,由各级财政和用人单位一次性筹足,于本《实施方案》启动实施当月10日内缴至社会保险经办机构,全部划入个人帐户。?

????5、职工因工(公)负伤、职业病、女职工妊娠检查、生育、计划生育手术等所发生的医疗费用按原资金渠道解决。?

????6、国家公务员除享受基本医疗保险待遇外,还享受医疗补助政策。待国家和自治区国家公务员医疗补助政策出台后,自治州再组织实施。?

????7、异地安置的退休人员个人帐户的资金发给本人使用。住院医疗费用由统筹基金支付的,按照参保人统筹地区的有关医疗保险管理政策执行。?

????8、特定行业职工和经济条件较好企业职工在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。企业化管理的事业单位视经济承受能力,也可按不超过工资总额4%的原则建立补充医疗保险。?

????9、领取失业救济金期间的失业人员,按照《失业保险条例》和自治区人民政府新政发[1999]17号《关于贯彻〈失业保险条例〉的通知》的规定,享受医疗补助政策,不缴纳基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇。但其医疗保险个人帐户的结存额仍可使用。?

????10、破产、撤销、解散或其它原因注销的企业的退休人员的基本医疗保险问题(因自治区尚未做出专门规定),自治州暂定为:基本医疗保险制度改革启动前已破产、撤销、解散或其它原因注销的国有企业的退休人员,凡安置单位没有落实的由注销前的主管部门负责缴费;基本医疗保险制度改革启动后,由于企业濒临破产或其它原因注销,应于注销前按退休人员平均余命年限,由企业筹资一次性清偿缴足基本医疗保险费用。国家和自治区另有规定的从其规定。?

????(八)建立监督制约机制,加强医疗保险基金和医疗服务管理。?

????1、基本医疗保险基金的管理?

????自治州各级社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并建立健全预决算制度,财务会计制度和内部审计制度。?

????自治州基本医疗保险统筹要求参保单位和个人于参保前先行缴纳一个月的基本医疗保险费作为启动资金。基本医疗保险费由州、县(市)社会保险经办机构负责收缴。县(市)所收缴的基本医疗保险费必须按期全部缴至州社会保险经办机构。?

????基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算,实行收支两条线。县(市)社会保险经办机构经费列入财政预算,由同级财政拨款解决。州、县(市)审计部门定期对社会保险经办机构的基金收支和营运管理情况进行审计。州、县(市)分别设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,定期听取社会保险经办机构关于基本医疗保险基金收支、营运及管理、服务情况的汇报,并向社会公布。?

????2、医疗服务管理?

????医疗机构要适应医疗保险制度改革的需要,积极推进医疗机构配套改革。医疗机构要提高服务质量,加强医德医风教育,加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理,制定诊疗技术标准,规范医疗行为,优质服务,有效控制医疗费用支出,保障参保人的基本医疗需求,保证统筹基金收支平衡。要严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理制度,自治州劳动保障行政部门对医疗机构、零售药店确认资格,并发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书。自治州社会保险经办机构与确认的定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议,明确各自的责任、权利和义务。并对定点医疗机构和定点零售药店进行服务质量考核。职工可选择定点医疗机构就医、购药,也可持定点医疗机构医师开具的处方在定点零售药店购药。定点医疗机构要设立基本医疗保险领导小组,并下设办公室,抽调业务人员,专设基本医疗保险服务窗口,负责基本医疗保险工作。?

????3、对参保人基本医疗费用的制约措施?

????①自治州统一制作《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险手册》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险诊疗手册》和IC卡,参保人凭《医疗保险手册》、《诊疗手册》和IC卡就医;?

????②参保人看病就医超出基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施支付标准》范围的费用按规定由本人自理;?

????③参保人进行特殊检查、治疗和使用乙类药品的费用,先由本人自付20%;?

????④参保人因病情需要转自治州境外治疗的,其个人负担的医疗费在二级医院自付比例的基础上提高5个百分点;?

????⑤参保人因打架、斗殴、酗酒闹事、自杀、吸毒和由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的医疗费用基本医疗保险基金不予支付;?

????⑥参保人因性传播疾病及其它不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。?

????三、改革的组织领导和管理体制?

????(一)组织领导?

根据自治区人民政府新政发[1999]30号“关于印发《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划(草案)》的通知”精神,成立由分管领导和有关部门组成的自治州城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组。领导小组下设办公室,办公室设在州劳动和社会保障局,负责日常管理工作。根据新政发[1999]18号“关于贯彻《社会保险费征缴暂行条例》的通知”精神,将原由人事、卫生部门分管的社会保险业务连人带编划归州、县(市)劳动和社会保障行政部门管理,州劳动和社会保障局设立医疗保险科,增加编制3人,负责政策的制定、完善及行使管理监督职能。各县市要成立相应的组织领导机构和办事机构,办事机构设在劳动和社会保障行政部门,人员从有关部门抽调,具体负责本地区的医疗保险制度改革的协调、指导和组织实施工作。?

????(二)管理体制?

????州劳动和社会保障局统一承担医疗保险管理职能,负责全州职工基本医疗保险制度改革的规划、协调、指导和组织实施工作,负责监督、检查定点医疗机构、定点药店和参保单位、参保人执行医疗保险有关政策规定的情况。?

????州、县(市)社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、支付、营运和管理;编制医疗保险基金的预决算;处理有关基本医疗保险业务查询,向定点医疗机构、定点零售药店提出工作改进意见;做好与基本医疗保险制度改革相应的配套服务。?

????州卫生行政部门根据自治区制定的医疗机构改革实施办法,研究制定自治州医疗机构改革实施细则;州经委和医药管理部门要认真做好药品流通体制改革工作。?

????为了保证自治州城镇职工基本医疗保险制度改革工作正常运转,结合医疗保险工作量大、业务繁杂的实际,在机构改革尚未进行之前,暂考虑适当增加社保经办机构医疗保险工作人员,具体为:州社会保险经办机构成立医疗保险基金管理中心,增加编制6人,负责基金的收缴、管理、支付及运营。县、市也要成立相应机构,增加编制4人。所增加的人员要考虑懂药、懂医、懂财务管理和懂计算机软、硬件维护和操作的专业技术人员,所需经费由同级财政解决。?

????四、组织实施步骤?

????基本医疗保险制度改革政策性强、任务重、时间紧、要求高、难度大,关系到广大职工的切身利益,各级领导要高度重视,切实加强领导,精心组织、周密部署,真正做到领导到位,组织到位、工作到位。要广泛开展宣传教育工作,正确把握舆论导向;要做好人员培训工作,研究制定《实施方案》的具体操作规程;切实落实好医改工作机构必要的经费和参保单位的参保资金,保证医改工作顺利进行。?

????自治州城镇职工基本医疗保险制度改革的具体步骤分为四个阶段进行:?第一阶段:(1999年6月10日之前)为准备阶段。主要工作是建立领导和办事机构;学习国务院的《决定》和自治区的《总体规划(草案)》等有关文件和领导讲话,统一思想;赴外地学习考察,借鉴外地经验;调查摸底,搞好测算,为制定《实施方案》做好各项准备工作。?

????第二阶段:(1999年6月11日至9月底前)为《实施方案》制定、论证、报批阶段。主要工作是在摸底测算基础上研究制定自治州的《实施方案》及相关的配套办法,采取各种方式,广泛征求意见,对《实施方案》和配套办法的可行性进行论证。6月底前修改完成自治州《实施方案》;7月15日前召开自治州城镇职工基本医疗保险制度改革工作会议,传达自治区医改会议精神,安排部署自治州医改工作,讨论自治州《实施方案》;7月28日前《实施方案》上报自治州党委、人民政府最后审定;9月初将《实施方案》报送自治区人民政府批准。?

????第三阶段:(1999年10月1日至2000年10月1日前)为宣传、培训、计算机管理信息系统建设和《实施方案》实施前准备阶段。主要工作是在第一、二阶段宣传教育的基础上在全州范围内大张旗鼓地开展形式多样较大规模的宣传活动,使基本医疗保险政策家喻户晓、人人皆知;举办社保经办机构、定点医疗医药机构和企、事业单位劳资、财务工作人员培训班;筹建计算机管理信息系统,培训操作管理人员,进行系统模拟运行;印制医疗保险证、卡、表、册,做好参保单位及人员的登记建档准备工作;确定定点医疗机构和定点零售药店;做好《实施方案》运行前的各项准备工作,确保自治州基本医疗保险制度改革工作的顺利开展。?

????第四阶段:组织实施阶段。2000年10月1日《实施方案》正式启动实施。自治州及所属县(市)职工基本医疗保险制度改革按照统一方案、统一标准、统一政策,在启动运行的过程中按照“积极推进,整体部署,分步实施,稳妥有序”的原则,在全州范围内首先启动州直和库尔勒市;各县要积极创造条件,成熟一个纳入一个;启动的州、县、市要先从机关、事业单位实施;条件成熟的企业单位必须同时参加,尚不具备条件的企业单位也要积极创造条件,成熟一个纳入一个。及时研究解决出现的问题,不断完善《自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》,确保自治州城镇职工基本医疗保险制度改革工作顺利进行。?

巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则

第一章?总?则?

????第一条?根据《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》制定本《实施细则》。?

????第二条?自治州行政区域内所有用人单位及其职工(含中央、自治区、外地驻州单位,退休人员,国家和自治区另有规定的除外)均应参加自治州城镇职工基本医疗保险社会统筹。具体覆盖范围:?

????(一)企业:包括国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资(合资、合作)企业,港澳台胞投资企业和私营企????业;?

????(二)党政机关;?

????(三)事业单位;?

????(四)社会团体;?

????(五)民办非企业单位;?

????(六)城镇个体经济组织业主及其从业人员。?

????乡镇企业及其职工暂不参加自治州城镇职工基本医疗保险统筹。但对其中在城镇注册登记、企业所在地在城镇、管理正规且已参加自治州养老、失业保险社会统筹的,允许其参加自治州城镇职工基本医疗保险统筹。?

????第三条?基本医疗保险费用由参保单位和职工双方共同负担,实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。?

????第四条?自治州城镇职工基本医疗保险实行州级统筹,全州所属县市为一个统筹单位。所有用人单位及其职工,都要按照属地管理原则参加自治州基本医疗保险统筹,执行统一的政策和标准。?

自治州驻外地办事机构,按照属地管理的原则参加所在地的基本医疗保险统筹。?

????第五条?城镇职工基本医疗保险每个职工仅限一份。?

????第六条?自治州按照国家发布的《社会保险费征缴暂行条例》,综合运用法律、行政、经济等手段,强制实施城镇职工基本医疗保险。?

第二章?基本医疗保险费的征缴?

????第七条?城镇职工基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位缴费率暂定为职工工资总额(含退休人员养老金、退职人员生活费)的6%;职工个人缴费率为本人上年度平均工资收入的2%;非公有制企业和个体经济组织业主及其从业人员缴费基数不低于自治州上年度社会平均工资水平。随着自治州经济的发展,参保单位和职工个人缴费率可作相应调整。?

????第八条?参保单位缴纳基本医疗保险费以上年度平均工资总额(含退休人员养老金、退职人员生活费)为缴费基数按期缴纳。?

新建单位缴纳基本医疗保险费以上月工资收入为缴费基数按期缴纳;没有上月工资收入的以自治州上年度社会月平均工资水平为基数缴纳。?

????第九条?本《实施细则》中所称的工资总额是指各单位一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。?

执行行政事业单位工资制度的包括级别工资、职务工资、基础工资、工龄工资、奖励工资、各种津贴补贴。?

执行企业工资制度的包括计时工资、计件工资、奖金、津贴补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。?

????第十条?机关和财政供给的社会团体、事业单位缴纳的基本医疗保险费按财政隶属关系由财政安排列支;其它事业单位缴纳的基本医疗保险费,从其事业收入或经营收入支出中列支。?

????第十一条?企业缴纳的基本医疗保险费属在职职工的从职工福利费中列支;属退休人员的从劳动保险费中列支。?

????第十二条?国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费部分,均由再就业服务中心按照自治州上年度社会平均工资的60%为基数缴纳。?

????第十三条?外商投资企业、港澳台胞投资企业和私营企业缴纳的基本医疗保险费允许在经营成本中列支,税前予以扣除;个体经济组织业主及其从业人员缴纳的基本医疗保险费允许在经营成本中列支,税前予以扣除。?

????第十四条?停薪留职人员的基本医疗保险费全部由个人负担,由保留其劳动关系或人事关系的单位代扣代缴。?

????第十五条?基本医疗保险费必须按期缴纳。机关和财政供给的社会团体、事业单位缴纳的基本医疗保险费按照隶属关系由同级财政安排按月向各单位拨付,各单位按期向社会保险经办机构缴纳;其它事业、企业单位及个体经济组织向社会保险经办机构申报缴纳,或委托开户银行代扣代缴;职工个人(含个体经济组织从业人员)缴纳的基本医疗保险费由用人单位(业主)代为扣缴。?

????第十六条?基本医疗保险基金当年筹集的部分,按银行同期活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保险财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。?

????第十七条?提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金,支持发展基本医疗保险事业,捐助款额全部并入基本医疗保险统筹基金。?

第三章?基本医疗保险基金管理??

????第十八条?基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算,实行收支两条线。?州、县(市)社会保险经办机构经费列入财政预算,由同级财政拨款解决。州、县(市)审计部门定期对社会保险经办机构的基金收支和营运管理情况进行审计。州、县(市)分别设立由政府有关部门、参保单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,定期听取社会保险经办机构关于基本医疗保险基金收支、营运及管理、服务情况的汇报,并向社会公布。?

????第十九条?自治州基本医疗保险统筹要求参保单位和个人于参保前先行缴纳一个月的基本医疗保险费作为启动资金。基本医疗保险费由州、县(市)社会保险经办机构负责收缴。县(市)所收缴的基本医疗保险费必须按期全部缴至自治州社会保险经办机构。自治州社会保险经办机构于当月中旬将上月各县(市)所需基本医疗保险费及时拨付县(市)。凡因县(市)未按时上缴造成不能按时下拨的,其责任和由此引起的后果由县(市)自负。?

????第二十条?基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,由自治州社会保险经办机构统一管理。参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金;一部分划入个人帐户。州、县(市)社会保险机构从参保单位缴纳的基本医疗保险费中提取68%作为基本医疗保险统筹基金。由自治州社会保险经办机构根据参保人医疗需要,统一调剂使用。在职职工个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和社会保险经办机构将用人单位缴纳的基本医疗保险费的32%按不同年龄段划入个人帐户组成。退休人员的个人帐户也由两部分组成,一部分从单位缴纳的基本医疗保险费的32%部分按本人上年退休(退职)费的2%先行提取;另一部分从32%剩余部分中以本人退休(退职)费为基数,按3个不同年龄段分档划入个人帐户。具体划入比例为:?

????35岁以下(含35岁)的按本人上年度平均工资收入[退休(退职)费,下同]的1%划入;?

????36岁至45岁(含45岁)的按本人上年度平均工资收入的1.6%划入;?

????46岁以上(含46岁)的按本人上年度平均工资收入的1.9%划入;?达到法定正常退休年龄(含提前退休工种)办理退休手续的人员在以上最高划入比例基础上多划入0.5%(未达到法定正常退休年龄退休的人员不得多记入,待达到法定正常退休年龄时再多划入0.5%)。?

????第二十一条?职工及退休(退职)人员个人帐户本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。?

????第二十二条?统筹基金和个人帐户分别核算,分开管理,不得互相挤占、透支。统筹基金支付住院医疗费用,个人帐户基金主要支付门诊医疗费用。?

????第二十三条?统筹基金用于支付参保人住院时应由统筹基金支付的费用。统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上年度职工年平均工资的10%,最高支付限额为上年度职工年平均工资的4倍。起付标准具体为:二级医院625元,亚二级医院500元,一级及以下医院375元,最高支付限额为25000元。每个统筹年度由自治州统一调整发布。在一个统筹年度内多次住院,第一次住院起付标准不足625元的,第二次住院应补足第一次住院起付标准不足625元的差额部分,住院费用累加计算,不得超过最高支付限额。起付标准以下的费用,由参保人自付(也可用个人帐户支付);起付标准以上至最高支付限额的住院费用,主要从统筹基金支付,但个人也要按照《实施方案》的规定负担一定的比例。超过最高支付限额的医疗费用,可由大病医疗互助金予以补助(大病医疗互助金管理办法另定),也可通过补充医疗保险、商业保险以及社会救助等途径解决。?

????第二十四条?社会保险经办机构每年至少向参保人发送一次基本医疗保险个人帐户通知单,参保单位和参保人有权查询基本医疗保险缴费和支付记录。?

????第二十五条?个人帐户不得提取现金(异地安置的退休人员除外),不得透支,超支不补,节余滚存使用。?

????第二十六条?社会保险经办机构有权检查个人帐户的有关情况,参保单位、参保人应当予以配合。?

????第二十七条?参保人调出统筹地区,个人帐户余额转入其户口所在地的社会保险经办机构,可以继续使用,当地无相应机构的一次性发还给本人,同时解除基本医疗保险关系。?

????第二十八条?社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。?

????第二十九条?基本医疗保险统筹基金不敷使用时,由社会保险经办机构通过银行专项贷款(财政贴息)解决,所贷款额通过适当提高费率予以偿还。??

第四章?基本医疗保险待遇??

????第三十条?凡参加基本医疗保险的人员,依照本《实施细则》的规定,享受基本医疗保险待遇。?

????第三十一条?离休人员、老红军不参加基本医疗保险,其原享受的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,按财政隶属关系由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法另行制定。?

????第三十二条?二等乙级以上革命伤残军人,不参加基本医疗保险,其原享受的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。医疗管理办法另行制定。?

????第三十三条?退休(退职)人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对达到法定正常退休年龄(含提前退休工种)办理退休手续的退休人员,个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例,分别比在职职工多计入0.5%和少负担0.5%。?

????第三十四条?达到法定正常退休年龄(含提前退休工种)办理退休手续的退休人员,也包括医疗保险改革启动前达到正常退休年龄的提前退休人员,享受一次性基本医疗保险改革启动资金待遇,按自治州上年度社会平均工资10%的标准,由各级财政和参保单位一次性筹足,于《实施方案》启动当月10日内缴至社会保险经办机构,全部划入个人帐户。?

????第三十五条?职工因工(公)负伤、职业病、女职工妊娠检查、生育、计划生育手术等所发生的医疗费用按原资金渠道解决。?

????第三十六条?国家公务员除享受基本医疗保险待遇外,还享受医疗补助政策。自治州待国家和自治区国家公务员医疗补助政策出台后,再组织实施。?

????第三十七条?异地安置的退休人员个人帐户的资金发给本人使用。住院医疗费用由统筹金支付的,按照参保人统筹地区的有关医疗保险管理政策执行。?

????第三十八条?特定行业职工和经济条件较好企业职工在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。企业化管理的事业单位视经济承受能力,也可按不超过工资总额4%的原则建立补充医疗保险。?

????第三十九条?领取失业救济金期间的失业人员,按照《失业保险条例》和自治区人民政府新政发(1999)17号《关于贯彻〈失业保险条例〉的通知》的规定,享受医疗补助政策,不缴纳基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇。?

????《实施方案》启动后,领取失业救济金的失业人员,基本医疗保险个人帐户的结存额仍可使用。?

????第四十条?自治州基本医疗保险制度改革启动后因破产、撤销、解散或其它原因注销的企业的退休人员的基本医疗保险问题,企业应在注销前按照退休人员的平均余命年限一次性筹资向社会保险经办机构缴足基本医疗保险费,具体标准为:以本企业退休人员退休费总额×108%(增资系数)×6%(缴费比例)×平均余命(年)。对其中属国有企业的,若资金筹措不足时,所需资金由同级人民政府帮助解决,自治区另有规定的从其规定。?

????自治州基本医疗保险制度改革启动前已经破产、撤销、解散或其它原因注销的国有企业的退休人员的基本医疗保险问题, 凡安置单位没有落实的由注销前的主管部门负责缴费。?

????第四十一条?参保人住院医疗费用由统筹基金和个人共同负担。具体负担比例(不含规定的特殊检查、治疗和乙类药品自付部分)为:?

????(一)在二级医院就医,起付标准以上至5000元(含5000元)以内自付20%,5001元至10000元(含10000元)自付18%,10001元至最高支付限额自付16%;?

????(二)在亚二级医院就医,起付标准以上至5000元(含5000元)以内自付16%,5001元至10000元(含10000元)自付14%,10001元至最高支付限额自付12%;?

????(三)在一级及以下医院就医,起付标准以上至5000元(含5000元)以内自付12%,5001元至10000元(含10000元)自付10%,10001至最高支付限额自付8%。?

????(四)在上述自付比例的基础上,年龄在41—50岁(含50岁)的自付比例递减一个百分点,51岁以上的自付比例再递减二个百分点。达到法定正常退休年龄(含提前退休工种)办理退休手续的退休人员,在以上各自付比例的基础上个人少负担0.5%。?

????(五)参保人进行特殊检查、治疗和使用乙类药品时,其费用先自付20%,剩余部分再按上述自付比例计算。??

第五章?参保单位及职工参加基本医疗保险的程序??

????第四十二条?驻库尔勒地区的州属机关、事业、企业单位和中央、自治区及外地驻库单位及其职工到自治州社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续;县(市)属机关、事业、企业单位和个体经济组织业主及从业人员到县(市)社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续;中央、自治区、自治州及外地驻县的单位及其职工到所在县社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续。?

????(一)在职职工、退休(退职)人员由用人单位统一到社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续;?

????(二)国有企业下岗职工由所在单位再就业服务中心统一到社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续;?

????(三)个体经济组织统一由业主到社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续。?

????第四十三条?用人单位参加基本医疗保险按下列程序携带有关资料办理参保手续。?

????(一)企业单位及个体经济组织须提供营业执照复印件,机关和财政供给的社会团体、事业单位提供编制部门有关批准文件的复印件;?

????(二)提供参保人《花名册》;?

????(三)填报《社会保险登记表》和《社会保险费申报表》,提供单位上年度工资总额和职工上年度月工资表;?

????(四)参保单位和参保人应缴纳的基本医疗保险费足额到帐后,领取社会保险经办机构核发的《职工基本医疗保险手册》、《基本医疗保险诊疗手册》和IC卡等有关证件。?

????第四十四条?参保单位须在规定期限内向社会保险经办机构办理缴费申报,经核准后3日内缴纳基本医疗保险费。?

????第四十五条?当参保单位发生变更登记时,按《社会保险登记暂行办法》办理变更手续。参保单位接收外单位调入职工,应了解其基本医疗保险费缴纳情况,凡有欠缴或漏交基本医疗保险费的,应由原参保单位或本人缴清后方可接收。?

????参保人在统筹区域内变动工作单位时,由原参保单位到社会保险经办机构办理注销手续,由现参保单位到社会保险经办机构办理增补手续,继续缴纳基本医疗保险费,其基本医疗保险证件不必更换,可以继续使用。??

第六章?参保人就医程序??

????第四十六条?基本医疗保险费实行按月上缴定额拨付制度。县、(市)社会保险经办机构收缴的基本医疗保险费必须于每月中旬全部上解自治州社会保险经办机构。?第四十七条?参保人可到确定的定点医疗机构就医。?

????第四十八条?参保人在住院时,定点医疗机构可视参保人病情向参保人预收500元—2000元押金,具体数额由定点医疗机构确定。?

????第四十九条?参保人在出院时,由定点医疗机构凭住院通知单、《职工基本医疗保险手册》、IC卡、住院病历,填写《职工基本医疗保险住院医疗费结算表》,并加盖医疗机构财务章,对其中属于个人自付的起付标准费用、起付标准以上各自付段部分费用、特殊检查(治疗)和乙类药品先由个人自付费用等由定点医疗机构从参保人预交的住院押金中直接扣除,不足部分由参保人以现金补交;属于统筹基金支付部分由定点医疗机构于次月10日前报送社会保险经办机构审核结算。?

????参保人跨统筹年度住院治疗的,应以入院时间作为定点医疗机构结算依据,按一次入院结算,费用从本年度统筹基金中列支。?

????第五十条?参保人确因病情需要转诊治疗的,实行逐级转诊,需填写《职工基本医疗保险转诊审批表》由院长签署意见报社会保险经办机构批准备案后方可转诊。在州内转院所发生的医疗费按就诊医院的标准由医院结算,转州外治疗所发生的医疗费用在《实施方案》确定的二级医院个人负担比例的基础上提高5个百分点,其医疗费用到社会保险经办机构按规定予以报销。?

????第五十一条?参保人在国内因公出差或探亲期间突患急病需急诊治疗的,必须到一级及以上一所国有公立医疗机构就诊。需转诊治疗的,必须要有首次就诊医院的转诊证明。所发生的费用凭转诊证明、辅助检查单、加盖公章后的住院完整病历的复印件、有效医疗费收据、急诊病历处方和其它诊疗检查记录及单位证明,到社会保险经办机构按规定报销,对其中在省以上(含省)医疗机构就医的,发生的医疗费用在《实施方案》确定的二级医院个人负担比例的基础上提高5个百分点。?

????参保人因公或探亲(只限探配偶、父母、子女)出国、出境(含港澳台)期间突患急病住院所发生的医疗费用,在《实施方案》确定的二级医院个人负担比例的基础上提高10个百分点,到本人所在地社会保险经办机构报销。?

????第五十二条?参保人住院期间确因病情需要在基本医疗保险范围内进行特殊检查(治疗)的,按照《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理办法》进行管理。填写《职工基本医疗保险特殊检查(治疗)申请表》,经定点医疗机构院长批准后,方可进行检查(治疗),费用先自付20%,剩余部分按《实施方案》规定的比例分别由个人和统筹基金支付。?

????第五十三条?在州内参保人因急诊抢救不能到定点医疗机构就医的,可在就近一所一级及以上国有公立医疗机构就诊,但须在三日之内到社会保险经办机构登记备案。病情缓解后需住院治疗的,应及时转入定点医疗机构住院治疗。出院时其在定点医疗机构所发行费用由医院按标准结算,急诊抢救所发生费用凭就诊医院急诊证明、急诊诊治明细清单、有效发票到社会保险经办机构按规定报销。?

????????在急救、抢救期间,凡使用超出自治区《药品目录》的药品费用,个人负担50%。?

????第五十四条?参保人因病情需要,经二级医院院长批准安装人工器官(心脏起搏器、心脏瓣膜、血管支架、人工晶体、人工喉和人工关节),其费用按国产普及型价格自付20%,高出国产普及型价格部分自付。?

????需要进行人体器官或组织移植的参保人,其购买器官或组织的费用、手术费、治疗费自理。其中进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的手术费和治疗费须先自付20%,其剩余部分按《实施方案》规定由个人和统筹基金共同负担。?

????第五十五条?参保人出院带药量标准一般不超过7日量。如因病情需要,确需增加出院带药量,须经医疗机构院长批准,但最长不超过14天。?

????第五十六条?参保人看病就医超出基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围的费用按规定由本人自理。?

????第五十七条?参保人因打架、斗殴、酗酒闹事、自杀、吸毒和由于交通事故,医疗事故以及其它责任事故引发的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。?

????第五十八条?参保人因性传播疾病及其它不属于基本医疗保险支付范围的费用,基本医疗保险基金不予支付。?

第七章?定点医疗机构和定点零售药店?

????第五十九条?基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。?

????第六十条?自治州境内以下持有《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构(含军队主管的医疗机构)均可有资格申报为定点医疗机构。?

????(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院;?

????(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院;?

????(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;?

????(四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;?

????(五)专科疾病防治院、所;?

????(六)经州级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构;?

????第六十一条?定点零售药店仅限于自治州境内持有《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》和《营业执照》的国有零售药店。?

????第六十二条?凡经自治州县级以上卫生行政管理部门批准开业的并愿承担城镇职工基本医疗保险业务的医疗机构和零售药店,均可以向自治州劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险医疗服务和零售药品服务业务。随着自治州城镇职工基本医疗保险制度改革的深入和医药卫生事业的发展,将逐步扩大定点医疗机构和定点零售药店的范围。?

????第六十三条?愿意承担城镇职工基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构和零售药店,应向自治州劳动保障行政部门提出书面申请,并提供审定必需的各项证明材料。?

????第六十四条?自治州劳动保障行政部门按照国家、自治区、自治州制定的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的管理办法,根据基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格、条件,对本行政区域内提出承办申请的医疗机构和零售药店进行资格审定并颁发《资格证书》。?

????第六十五条?自治州社会保险经办机构在取得基本医疗服务《资格证书》的医疗机构和零售药店中,选定基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店,并与其签订服务协议。?

????凡未取得《资格证书》的医疗机构和零售药店,社会保险经办机构不得与其签订基本医疗保险服务协议。?

????第六十六条?自治州社会保险经办机构确定的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店报自治州劳动保障行政部门备案,由自治州劳动保障行政部门统一负责向社会公布。?

????定点医疗机构和定点零售药店的资格实行年检制度,由发给其《资格证书》的劳动保障行政部门于每个统筹年度终了前一个月内进行。?

第六十七条?定点医疗机构和定点零售药店要按照基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施标准》为参保人提供医疗、药品服务。超出《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》就医购药所发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。?

????第六十八条?参保人住院医疗费用按规定,由社会保险经办机构与定点医疗机构按自治州人民政府批准的《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》进行结算。参保人门诊医疗费用,属个人帐户支付的,由社会保险经办机构与定点医疗机构或定点零售药店结算,属现金支付的,由定点医疗机构或定点零售药店直接收取。?

????第六十九条?定点医疗机构应当按照医疗服务协议向参保人提供基本医疗服务,坚持因病施治,合理检查,合理用药,合理治疗,合理收费,有义务协助社会保险经办机构控制不合理的医疗费用,减少卫生资源浪费。?

????第七十条?定点医疗机构为参保人提供医疗服务,有权获得社会保险经办机构按合同规定支付的医疗费用;有权向社会保险经办机构提出合理化的建议和意见;有权检举和控告社会保险经办机构及其工作人员的违规行为。?

????第七十一条?定点医疗机构应当设立医疗保险办公室,制定和公布相应管理办法、办事制度和各项收费标准。??

第八章?基本医疗保险监督和管理??

????第七十二条?劳动保障行政部门或受其委托的社会保险经办机构有权检查参保单位的职工花名册、工资发放表、财会帐册等有关资料;有权检查基本医疗保险定点医疗机构的诊断、检查、治疗过程中执行基本医疗保险政策规定的情况;有权审验、核查基本医疗保险医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料;有权对定点零售药店处方外配服务工作进行监督检查。必要时,可以请求财政、卫生、物价、审计等行政部门予以协助。被检查的参保单位和定点医疗机构或定点零售药店应予以积极协助和配合。?

????第七十三条?参保单位应将基本医疗保险缴费情况及参保人名单于每年末张榜公布,接受参保人监督和有关部门检查。如出现迟交、少交、不交基本医疗保险费的情况,参保人有权向劳动保障行政部门或社会保险经办机构投诉。?

????社会保险经办机构应将参保单位缴费和支付情况每半年向社会公布,接受社会监督。?

????第七十四条?参保单位将不属于本单位的人员列入本单位医疗保险对象,并为其申领医疗保险证(册、卡)的,一经查出,社会保险经办机构将证(册、卡)收回注销,并向参保单位追回所发生的一切医疗费用。第七十五条?基本医疗保险缴费实行年检制度。自治州社会保险经办机构于每个统筹年度终了前一个月内,对参保单位参加基本医疗保险的情况进行年度检查,合格的发给社会保险年检证书。?

????工商行政管理、税务部门办理年检手续和劳动、人事行政管理部门办理工资总额审批、用工、调干、调工等手续时,应查验参保单位的《社会保险登记证》和社会保险年检证书,凡未办理社会保险登记和未进行社会保险年检的,工商、税务、劳动、人事等部门应予拒绝对其进行年检和办理有关的业务。?

????第七十六条?参保单位在办理注销、解散、合并等手续时,应持有关行政主管部门的有效证明文件,自变更或终止之日起30日内,到社会保险经办机构办理基本医疗保险变更或终止手续。?

????第七十七条?劳动保障行政部门及委托的社会保险经办机构要定期检查定点医疗机构和定点零售药店,对严重违反基本医疗保险规定的,有权取消其基本医疗保险约定的有关项目,直至取消其基本医疗保险定点资格。?

????第七十八条?定点医疗机构和定点零售药店的医务工作人员违反基本医疗保险规定的,社会保险经办机构除扣除不应由社会保险经办机构支付的费用外,将视情节轻重建议对当事人处以暂停或解除其基本医疗保险处方权的行政处分,并按违规金额处以5%-10%的罚款,由社保经办机构从当月结算费用中扣除,扣除金额纳入统筹基金。?

????第七十九条?参保人违反基本医疗保险规定,将本人基本医疗保险证(册、卡)转借他人就诊或持他人基本医疗保险证(册、卡)就诊,以及私自伪造涂改基本医疗保险证(册、卡)、处方、费用单据的,社会保险经办机构除对直接责任人追回所发生的医疗费用外,并视情节轻重,扣压基本医疗保险证(册、卡),并停止参保人享受基本医疗保险待遇三至六个月。??

第九章?基本医疗保险管理机构及职责??

????第八十条?州、县(市)劳动保障行政部门是基本医疗保险工作的主管部门。?

????(一)自治州劳动保障行政部门的主要职责:?

????1、拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策;?

????2、会同有关部门对社会保险经办机构执行基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度的监督检查;?

????3、审查、确认定点医疗机构和定点零售药店的资格,发给《资格证书》并向社会公布,检查、监督定点医疗机构、定点零售药店的收费情况和服务质量;?

????4、负责全州职工基本医疗保险制度改革工作的协调、指导和组织实施工作;?

????5、监督、检查参保单位和参保人执行基本医疗保险有关政策法规的情况;?

????6、协调处理基本医疗保险中的有关争议。?

????(二)县(市)劳动保障行政部门的主要职责:?

????1、贯彻执行自治区和自治州制定的基本医疗保险的政策规定,协调、指导和组织实施本区域内基本医疗保险制度改革工作;?

????2、监督、检查定点医疗机构、定点零售药店和参保单位、参保人执行基本医疗保险有关政策规定的情况;?

????3、协调处理基本医疗保险中的有关争议。?

????第八十一条?州、县(市)社会保险经办机构是基本医疗保险业务的经办机构。?

????(一)自治州社会保险经办机构负责全州基本医疗保险基经办业务。主要职责是:?

????⒈负责受理基本医疗保险参保单位和个人的申请,对参保资格进行审核和认定;?

????⒉负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;?

????⒊编制基本医疗保险基金预决算,严格执行有关规章并建立健全各项内部管理制度和审计制度;?

????⒋处理有关基本医疗保险业务查询和争议;?

????⒌选择定点医疗机构和定点零售药店并与其签订服务协议,对定点医疗机构和定点零售药店提出工作改进意见,按照《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法》和《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务质量考核办法》,定期考核;?

????⒍做好与基本医疗保险制度改革相应的配套服务。?

????(二)县(市)社会保险经办机构的职责:?

????⒈负责受理基本医疗保险参保单位和个人的申请,对参保资格进行审核和认定;?

????⒉负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;?

????⒊编制基本医疗保险基金预决算,严格执行有关规章并建立健全各项内部管理制度和审计制度;?

????⒋处理有关基本医疗保险业务查询和争议;?

????⒌做好与基本医疗保险制度改革相应的配套服务;?

????⒍做好上级部门交给的各项工作。??

第十章?罚?则??

????第八十二条?参保单位违反国务院发布的《社会保险费征缴暂行条例》第23条、第24条和国家劳动和社会保障部发布的《社会保险费征缴监督检查办法》第12条、第13条、第14条、第15条规定的,劳动保障行政部门应按规定予以处罚。?

????第八十三条?参保单位和参保人对劳动保障行政部门的处罚决定不服的,可以在15日内,向上一级劳动保障行政部门或者同级人民政府申请复议,对复议决定不服的,可以自收到行政复议决定书之日起15日内向同级人民法院提起诉讼。在15日内拒不执行行政处罚决定,又不申请复议,或对复议决定不服,在法定时限内且未向同级人民法院提出诉讼的,劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。?

????第八十四条?劳动保障行政部门对逾期不缴纳基本医疗保险费的参保单位和参保人,除追缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。凡当月未按规定缴纳基本医疗保险费的参保单位,自当月起暂停其参保人基本医疗保险待遇。社会保险经办机构应及时通知定点医疗机构和定点零售药店,对欠费参保单位的参保人住院或购药所发生的费用不予记帐,直接由定点医疗机构或定点零售药店现金收取,由此引发的一切后果由参保单位承担。欠费单位恢复缴费时应将所欠的基本医疗保险费和滞纳金一并缴清,方可恢复其参保人享受基本医疗保险待遇。?

????第八十五条?参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,由劳动保障行政部门申请当地人民法院依法强制征缴。?

????第八十六条?劳动保障行政部门对参保单位违反基本医疗保险规定所收缴的罚款一律上缴同级财政部门。?

????第八十七条?劳动保障行政部门及社会保险经办机构的工作人员,在管理基本医疗保险基金中违法违纪构成犯罪的,依法追究刑事责任,尚不构成犯罪的,给予责任人员相应行政处分。??

第十一章?附?则??

????第八十八条?本《实施细则》由自治州城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。?

????第八十九条?本《实施细则》与《实施方案》一并实施。?

????本《实施细则》未尽事宜由自治州城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室统一制定有关配套办法,经州人民政府批准做为本《实施细则》的补充一并配套实施。

巴音郭楞蒙古自治州人民政府


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